Anmeldung L&B

Anmeldung zur Liebscher und Bracht Schmerztherapie

Die Anmeldung ist verbindlich und unterliegt den Allgemeinen Geschäftsbedingungen. Mit dem Ausfüllen des Formulars werden die AGB akzeptiert.

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Die folgenden Fragen dienen ausschliesslich dazu, die Therapie auf deine Bedürfnisse abzustimmen. Die Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt.

Wo hast du Schmerzen? *

Seit wann hast du die Schmerzen *

Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von 0 - 10? 0 = kein Schmerz, 10 = der grössste vorstellbare Schmerz) *

Hast du eine ärztliche Diagnose zu deinem Schmerzbild? Wenn ja, welche Diagnose? *

Wurden aufgrund deiner Schmerzen schon Therapien durchgeführt? *

Nein Ja

wenn ja, bitte Therapieart ergänzen *

Bist du bereit Übungen (Engpassdehnungen und Faszienrollmassagen) Zuhause 6x pro Woche nach Instruktion selbständig durchzuführen? *

ja nein

Welche Erwartungen hast du an die Schmerztherapie (dein Ziel in welcher Zeit) *

Wie bist du auf dieses Angebot aufmerksam geworden (welche Homepage, welche Kollegin, Inserat, social media)? *

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